Государственное учреждение здравоохранения

Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7

г. Волгоград, ул. Казахская, 1

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Анкета для беременных

Начало: 01.05.2020 19:00:00
Окончание: 01.01.2031 01:59:59
Голосов: 3386
Опрос неактивен.

1. Фамилия, Имя, Отчество беременной*



2. Фамилия врача акушера-гинеколога, у которого стоите под наблюдением*










3. Шевеление плода:*





4. Отеки:*





5. Самоизоляция:*




6. Контакты (имеется в виду, контакт с лицами из эндемичной зоны и находящимися на карантине):*




7. Температура (заполняется в случае появления симптомов ОРЗ):




8. Боль в горле (заполняется в случае появления симптомов ОРЗ):




9. Кашель (заполняется в случае появления симптомов ОРЗ):




10. Насморк (заполняется в случае появления симптомов ОРЗ):




Дата заполнения анкеты:*



  
Оставляя свои персональные данные, Вы даете добровольное согласие на обработку своих персональных данных. Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся к Вам, как субъекту персональных данных (ФИО, дата рождения, город проживания, адрес, контактный номер телефона, адрес электронной почты, род занятости и пр). Ваше согласие распространяется на осуществление ГУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7" любых действий в отношении ваших персональных данных, которые могут понадобиться для сбора, систематизации, хранения, уточнения (обновление, изменение), обработки (например, отправки писем или совершения звонков) и т.п. с учетом действующего законодательства. Согласие на обработку персональных данных даётся без ограничения срока, но может быть отозвано Вами (достаточно сообщить об этом в ГУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7"). Пересылая в ГУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7" свои персональные данные, Вы подтверждаете, что с правами и обязанностями в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» ознакомлены.